A realização de mamografias pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para rastrear casos de câncer de mama em mulheres a partir dos 40 anos, como determina a Lei 11.664/2008, tem sido colocada em questão pelo próprio Ministério da Saúde, o que gera controvérsia tanto entre profissionais de saúde quanto entre os senadores. No Brasil, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (Inca), foram diagnosticados em 2014 cerca de 57 mil casos de câncer de mama, que, segundo a Sociedade Brasileira de Cancerologia, segue como principal causa de morte entre as mulheres brasileiras.
A lei determina que o SUS deve assegurar a prevenção, detecção e tratamento dos cânceres do colo uterino e de mama, e determina a realização de exame mamográfico a todas as mulheres a partir de 40 anos.
Mas uma portaria do Ministério da Saúde de 2013 limitou a realização de mamografias "bilaterais" - nas duas mamas - como instrumento de prevenção, estabelecendo que elas seriam realizadas apenas em mulheres dos 50 aos 69 anos de idade. O ministério argumenta que a portaria obedece à orientação da Organização Mundial de Saúde (OMS), baseada em estudos que indicam maior incidência da doença e maior eficiência do exame nesta faixa etária. É a partir dessa idade que o tecido mamário é substituído pela gordura e por isso a visualização de um possível tumor se torna mais clara.
Controvérsia
A decisão gerou controvérsia. Enquanto as senadoras Ana Amélia (PP-RS) e Lúcia Vânia (PSDB-GO) criticaram a determinação do Ministério da Saúde, as senadoras Vanessa Grazziotin (PCdoB-AM) e Ana Rita (PT-ES) querem modificar a lei para que prevaleçam na legislação os termos da portaria de 2013.
No ano passado, Ana Amélia cobrou em Plenário que o governo revertesse a decisão. Já Lúcia Vânia apontou a falta de mamógrafos no sistema de saúde pública do país. E, como relatora do Projeto de Lei do Senado (PLS)60/2014, do então senador Antonio Carlos Rodrigues (PR-SP), apresentou parecer favorável ao texto. Este desobriga todas as mulheres acima de 40 anos de apresentar pedido médico para realizar mamografias pelo SUS. O projeto ainda tramita na Comissão de Assuntos Sociais (CAS).
Idade ideal
Na direção contrária, a bancada governista apresentou dois projetos. A senadora Vanessa Grazziotin é autora do PLS 374/2014, que tem como objetivo eliminar o marcador etário de 40 anos para a realização de mamografias, estabelecido pela Lei 11.664/2008. O texto também tramita na CAS.
Para ela, é o gestor federal do SUS, no caso o Ministério da Saúde, quem deve definir a idade ideal para o exame. Pela atual política, a idade é acima de 50 anos. O Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama, instituído por portaria do Ministério da Saúde, só recomenda esse exame, para fins de rastreamento ou de detecção precoce, em mulheres de 50 a 69 anos. Para mulheres na faixa dos 40 aos 49, a indicação ocorre apenas se o exame clínico anual das mamas sugerir alguma alteração. Já para mulheres com risco elevado de câncer de mama, é indicado o rastreamento por mamografia anual a partir dos 35 anos de idade.
“A definição dessas idades é baseada em estudos e em recomendações de instituições como a Organização Mundial da Saúde (OMS), que afirma, em relação ao câncer de mama, só existirem evidências suficientes da eficácia do rastreamento em mulheres entre 50 e 69 anos de idade”, justifica a senadora.
Além disso, os critérios a serem considerados para a definição das idades estão sujeitos a alterações, seja pelo desenvolvimento tecnológico ou pelo cenário epidemiológico (determinantes da frequência e distribuição de doenças numa população), argumenta Vanessa Grazziotin. Por isso, novas técnicas ou novos exames que futuramente vierem a ser utilizados para o rastreamento de câncer de mama poderão ser indicados para idades diferentes das atualmente recomendadas via legal. Manter a idade na lei seria um engessamento.
“Julgamos pertinente a iniciativa de retirar do texto legal a referência ao limite mínimo de idade para assegurar a realização do exame, pois ele deve ser indicado sempre que for importante para a atenção integral à saúde da pessoa”, defende. A matéria ainda aguarda manifestação de relator.
Substitutivo
Outra matéria a ser analisada é o substitutivo ao PLS 157/2014, do ex-senador Vital do Rêgo. Ele pretendia inserir na lei a obrigatoriedade de realização pelo SUS de exames para identificar biomarcadores nas mulheres com alto risco de desenvolvimento de câncer e de mamografias a partir dos 35 anos para as integrantes desse grupo de risco. Entretanto, a senadora Ana Rita (PT-ES) apresentou substitutivo alterando o teor da proposta. Na nova redação, não apenas retira a garantia de os exames para a detecção precoce do câncer serem realizados a partir dos 40 anos como também garante o direito de os homens os realizarem.
O texto apresentado por Ana Rita estabelece que o SUS assegurará a realização de exames para a detecção precoce do câncer de mama para todas as mulheres ou homens com sinais e sintomas da doença, sem especificar o tipo, a mamografia, ou a idade, como a lei atual prevê (40 anos).
A nova redação proposta também estabelece que a idade para a realização de exame de rastreamento e confirmação diagnóstica do câncer de mama para todas as mulheres será estabelecida por programas do governo, e tais protocolos devem ser revistos de três em três anos, observando as evidências científicas mais atuais.
Como a senadora Ana Rita está em fim de mandato, o novo relator poderá modificar a redação proposta pela petista.
Debate
Em 2014, o Senado realizou debate sobre o tema, durante as comemorações do Outubro Rosa – movimento anual para promover a conscientização sobre a doença. A participação de especialistas evidenciou que, se há consenso entre os gestores de saúde e as sociedades médicas sobre a eficácia da realização de exames periódicos em mulheres de 50 a 69 anos de idade, o mesmo não acontece em relação ao grupo de 40 a 49 anos.
Na ocasião, a médica Carolina Fuschino, da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), afirmou que os malefícios do exame são maiores para as mulheres mais jovens e a redução de risco de mortalidade é muito menor. Há grande índice de falso positivo, o que leva as pacientes a biópsias e retornos desnecessários e a maior índice de estresse.
Já Arn Migowski, sanitarista e epidemiologista do Instituto Nacional de Câncer (Inca), apontou um efeito colateral dessa enxurrada de mamografias realizadas: o overdiagnostic, ou sobrediagnóstico, já que muitos dos tumores iniciais identificados nesses rastreamentos poderiam nem mesmo ter se desenvolvido e se tornado câncer.
Os dois médicos mencionaram um estudo canadense que acompanhou por 25 anos grupos de mulheres que se submeteram ao rastreamento por mamografia e outras que fizeram apenas o exame físico. A sobrevida, o tempo de vida e o risco de morte nos dois grupos foram idênticos, não houve diferença estatística importante. Apesar de o estudo ter sido considerado uma “bomba” na postura terapêutica adotada até então, Carolina Fuschino salientou que a realidade canadense não pode ser transportada para outros países, já que lá, um mês depois de detectado o tumor, a paciente já está em tratamento, o que não ocorre no Brasil.
Política pública
A Comissão de Assuntos Sociais (CAS) escolheu a Política Nacional de Assistência Integral à Saúde da Mulher para acompanhar em 2014 e se fixou na diretriz da política que busca a diminuição da mortalidade em decorrência de neoplasia na população feminina.
O relatório de acompanhamento concluiu que, apesar de haver evolução da assistência às mulheres, o número de mortes por câncer de mama aumentou nos últimos anos. Em 2004, números do DataSus evidenciaram que a taxa nacional de mortalidade por câncer de mama era de 10,6 óbitos por 100 mil habitantes. Em 2011, essa taxa aumentou para 13,5 óbitos por 100 mil habitantes, informou o relatório da senadora Ana Amélia (PP-RS) divulgado em dezembro.
— Os possíveis problemas que afetam as mulheres brasileiras são a falta de acesso da população-alvo ao exame de mamografia e a dificuldade do SUS em acolher as mulheres com diagnóstico de câncer de mama e de oferecer tratamento de qualidade — disse a senadora, ao ler as conclusões do relatório.
Marcella Marques/SESMG - Agência Senado
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